Uw gegevens wijzigen

Contact > Uw gegevens wijzigen

Gebruik het wijzigingsformulier hieronder voor het opgeven van bijvoorbeeld wijzigingen in uw adres, de verhuizing of bijschrijving van uw kind of veranderingen in uw verzekeringsgegevens. Let op! U kunt geen afspraken maken of afzeggen met het wijzigingsformulier.

Sms alerts
Geef ook uw mobiele telefoonnummer aan ons door via het wijzigingsformulier, dan maakt u automatisch gebruik van onze gratis sms service en ontvangt u voortaan enkele dagen voor uw afspraak een herinnering.

LET OP: Na het verzenden verschijnt weer een leeg formulier en leest u onderaan deze pagina de mededeling ‘Uw bericht werd succesvol verzonden’.

Wijzigingsformulier

Bij wie bent u patiënt?

Wat is de reden voor deze wijziging?

Vul hieronder de gegevens in waarmee u nu bij ons staat ingeschreven:
(vakjes met * zijn verplichte invulvelden)

Uw naam en voorletters *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Vast telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer (vul in en ontvang onze gratis sms alerts)

Geboortedatum *

BSN nummer*

Emailadres *

Wilt u iets toelichten, een wijziging of nieuwe informatie doorgeven, vul hier de gegevens in die nieuw zijn (bijvoorbeeld adres, telefoonnummer, andere ziektekostenverzekeraar, nieuwe aanvullende verzekering, (nieuwe) medicatie die u gebruikt, etc.)

Voer deze code in voordat u klikt op Verzenden (om spam te voorkomen)
captcha